Untitled Page

Registrační formulář

Základní údaje

Jméno:

Příjmení:

Titul(y):

Vědní obor:

Současné pracovište (ve zkratce):

Souhlasím se zveřejněním svých základních údajů na webu Humboldtova klubu ČR (HK ČR).

Kontaktní údaje

e-mail:

e-mail znovu:

telefon:

kontaktní adresa (pracoviště, příp. bydliště):

Termín pobytu na stipendiu:

Název a adresa pracoviště v SRN:

Souhlasím se zveřejněním svých kontaktních údajů na webu HK ČR.

Další

Poznámka (chcete-li nám cokoliv sdělit):

Potvrzuji, že jsem si pročetl(a) stanovy HK ČR a souhlasím s nimi.

Před dokončením registrace pečlivě zkontrolujte všechny údaje, zejména správnost Vaší e-mailové adresy. Pro dokončení registrace opište kód z obrázku a stiskněte tlačítko "odeslat":