Jméno a příjmení:

  Datum narození:

  Ulice a číslo:

  Místo: PSČ:

  Číslo dokladu: Platnost do:

  Pevná linka: Mobilní telefon:

  E-mail: e-mail:

  Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti?:
  V kterých letech?:

  Jméno a příjmení:

  Pevná linka: Mobilní telefon:

  TP      ZTP      ZTP-P 

   Vozík mechanický (Vozík elektrický není z provozních důvodů možný !)

   vozík a chůze s dopomocí   

    francouzské hole   

    jiné   

Požádejte Vašeho lékaře o lékařskou zprávu, kterou zašlete na adresu uvedenou v kontaktech !

   plně soběstačný/á   

    s dopomocí   

    plně odkázán/a na pomoc druhé osoby   

    jiné - pleny, permanent. cévka (vypište prosím)   

   diabetická   

    jaterní   

    neslaná   

    jiné   

kompenzační – chodítko, pleny, vložné pleny, podložky, bažant, mísa, hole… atd.

Vypište prosím druh alergie

  Výška:  cm   Váha:  kg

  Jméno a příjmení:

  Ulice a číslo:

  Místo: PSČ:

 Telefonické spojení

  Pevná linka:   Mobilní telefon:

  e-mail:

PROHLÁŠENÍ:
Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost.

POZNÁMKA:
Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.