´
Nemocný poutník

  Jméno a příjmení:

  Datum narození:

 Bydliště:

  Ulice a číslo:

  Místo: PSČ:

 Doklad totožnosti   

  Číslo dokladu: Platnost do:

 Telefonické spojení

  Pevná linka: Mobilní telefon:

 E-mail

  E-mail: e-mail:

  Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti?:
  V kterých letech?:

Rodinný příslušník  Kontakt na rodinného příslušníka

  Jméno a příjmení:

  Pevná linka: Mobilní telefon:

Stupeň postižení

  TP      ZTP      ZTP-P 

   Vozík mechanický (Vozík elektrický není z provozních důvodů možný !)

   vozík a chůze s dopomocí   

    francouzské hole   

    jiné   

Diagnózy (prosím vypište):


Požádejte Vašeho lékaře o lékařskou zprávu, kterou zašlete na adresu uvedenou v kontaktech !

Ošetřovatelské nároky (prosím vypište):

Samoobslužnost při osobní hygieně

   plně soběstačný/á   

    s dopomocí   

    plně odkázán/a na pomoc druhé osoby   

    jiné - pleny, permanent. cévka (vypište prosím)   

Dieta   Ano   Ne

   diabetická   

    jaterní   

    neslaná   

    jiné   

Užívané léky, včetně dávkování - veškeré lékové formy (prosím vypište):

Zdravotnické pomůcky, které potřebujete, včetně množství na 1 den :   Ano dále uvedené   Žádné

Alrgie :   Ano   Ne

  Výška:  cm   Váha:  kg

Kontakt na praktického lékaře

  Jméno a příjmení:

 Adresa:

  Ulice a číslo:

  Místo: PSČ:

 Telefonické spojení

  Pevná linka:   Mobilní telefon:

  e-mail:

Jiná sdělení

 Prosím o zaslání lékařské zprávy na adresu uvedenou v kontaktech !

Právní ujednání

PROHLÁŠENÍ:
Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost.

POZNÁMKA:
Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.

  Prosíme opište pečlivě tento kód. Při zadání špatného budete vyplňovat celý dotazník znovu!