Poutník

  Jméno a příjmení:

  Datum narození:

 Bydliště:

  Ulice a číslo:

  Místo: PSČ:

 Doklad totožnosti   

  Číslo dokladu: Platnost do:

 Telefonické spojení

  Pevná linka: Mobilní telefon:

 E-mail

  E-mail: e-mail:

  Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti?:
  V kterých letech?:

Rodinný příslušník  Kontakt na rodinného příslušníka

  Jméno a příjmení:

  Pevná linka: Mobilní telefon:

Zdravotní stav

  Máte nějaké zdravotní problémy? Jaké?
 

  Užíváte nějaké léky? Uveďte jaké?
 

  Máte dietní omezení? Jaká, případně jakou dodržujete dietu?
 

Spolucestující

 Cestujete na pouť sami nebo s někým blízkým – prosím vypiště s kým? (jde o organizaci ubytování)
 


Kněz, řeholník  Jste-li kněz nebo řeholník či řeholnice Ano   Ne

 Prosím vyplňte pečlivě své civilní jméno do první kolonky (předejdete tak potížím s vyřizováním
 letenky), zde můžete vyplnit své řádové jméno:

  Řádové jméno:

Pomoc  Chcete aktivně pomáhat nemocným? (viz. úvodní článek): Ano   Ne

Právní ujednání

PROHLÁŠENÍ:
Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost.

POZNÁMKA:
Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.

  Prosíme opište pečlivě tento kód. Při zadání špatného budete vyplňovat celý dotazník znovu!