名: 姓:

性別:   生年月日 年/月/日:

ローマ字(パスポート同じ表記でお願いします):

住所 - 番地:     市・区:

郵便番号: Email: Tel:

学生 / 演奏家 / 先生 / その他:

学校: 師事されている先生のお名前:

これまでの夏季講習(プラハサマーアカデミー、その他)への参加経験:

お話になる言語 :

参加希望コース: Aピアノ Bヴァイオリン / ヴィオラ / チェロ Hハープ O 声楽 P 母親 / 父親 / 先生 / 聴講
CH 室内楽デュオ / トリオ /カルテット / その他:

受講希望教授名: レッスンの回数:

受講希望教授名: レッスンの回数:

通訳 有 / 無: 室内楽協演者 有 / 無: 協演者のレッスン参加回数:

レパートリー :

宿泊施設:
A-ホテルハルティグ ダブル/3ベッド: C-その他:

B-ホテルコンスタンス シングル / ダブル: 同室希望者:

到着日: 出発日:

空港送迎サービス  有 /無:

到着日: フライトナンバー: 時間:

出発日: フライトナンバー: 時間:

健康状態:

保険手配 有/無: パスポート番号:

お問い合わせ:

 

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