Jméno: 
Příjmení:
Datum narození:
Rodné číslo:
Kontaktní adresa:
Telefon: 
E-mail: 
Současný HDC:  bez    /    ZK     /    HDC:
Jsem člen GC:

Žádám o členství Roční poplatek
Roční členství SPHERE 2.900 Kč
Dětské roční členství SPHERE
(pro děti do 15-ti let)
1.000 Kč


Objednatel – držitel SPHERE karty

(v případě, že držitel je totožný s objednatelem, vyplňuje se pouze číslo karty, u kreditních karet pouze poslední čtyři čísla)
Jméno
a přijmení:
Číslo karty: 
Žádám o vystavení
dárkového poukazu: 
ano    /    ne
Certifikát zašlete
na adresu: