Untitled Page

Jméno:

Příjmení:

Datum narození:

Rodné číslo:

Kontaktní adresa:

Telefon:

E-mail:

Současný HDC:

bez / ZK / HDC:

Jsem člen GC:

Žádám o členství		Roční poplatek
	Roční členství SPHERE	2.900 Kč
	Dětské roční členství SPHERE (pro děti do 15-ti let)	1.000 Kč

Objednatel – držitel SPHERE karty
(v případě, že držitel je totožný s objednatelem, vyplňuje se pouze číslo karty, u kreditních karet pouze poslední čtyři čísla)

Jméno
a přijmení:

Číslo karty:

Žádám o vystavení
dárkového poukazu:

ano / ne

Certifikát zašlete
na adresu: